Биографический опросник

БИОГРАФИЧЕСКИЙ ОПРОСНИК

Пожалуйста, заполните анкету.
Это сократит время первой встречи.

Ваше имя

Возраст

Семейное положение

Образование

Опыт прохождения личной терапии

Хронические заболевания

Психиатрический диагноз. Если имеется, какой и когда был поставлен.

Психофармацевтическое медикаментозное сопровождение в данный момент. Если да, название препарата и дозировка.

Находитесь ли Вы в данный момент в процессе консультирования или терапии у другого специалиста?